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20.6.12

Retinopatia Diabética

Postado por Paula R. Cardoso Bruno |

Seguindo com a nossa série de postagem sobre doenças oftalmológicas, vamos falar hoje sobre Retinoplatia Diabédica.
Você pode conferir também as matérias sobre Buraco Macular e Descolamento da Retina.

Bjkas.
Paulinha


Retinopatia Diabética

O “diabetes mellitus” (DM) é uma síndrome metabólica complexa em que ocorre uma deficiência relativa ou absoluta de insulina, afetando o metabolismo dos carboidratos, lipídios e proteínas. Estima-se que no Brasil 7,6% da população urbana entre 30 e 69 anos apresente DM, sendo que 46% dos casos não sabem ser portadores.1
A doença está associada a complicações crônicas cardiovasculares, do sistema nervoso autonômico e microvasculares. Uma das complicações microvasculares mais importantes do DM é a retinopatia diabética (RD). No Brasil, estima-se que metade dos pacientes portadores de DM seja afetada pela RD, sendo responsável por 7,5% das causas de incapacidade dos adultos para o trabalho. A prevalência de todos os tipos de retinopatia em diabéticos aumenta com a duração da doença. Após 20 anos de doença, aproximadamente 99% dos portadores de DM tipo 1 e 60% dos tipo 2 tem algum grau de RD.
Todos os pacientes diabéticos necessitam de exame fundo de olho e a freqüência deste vai depender dos achados no exame inicial. A Academia Americana de Oftalmologia recomenda que pacientes diabéticos tipo 1 devem ser examinados 5 anos após o diagnóstico da doença2, pois o acometimento retiniano raramente é encontrada antes deste período.3 Já os diabéticos tipo 2 devem ser examinados assim que diagnosticados,2 porque algum grau de retinopatia pode ser encontrada neste momento.
A fisiopatogenia está relacionada a vários fatores, contudo o “Vascular Endothelial Growth Factor” (VEGF), tem fundamental importância no desenvolvimento da doença. O aumento de VEGF intravítreo esta associado à quebra da barreira hematoretiniana com aumento da permeabilidade vascular causando edema retiniano4 e estímulo ao crescimento de células endoteliais e neovascularização.
O desenvolvimento da RD é um processo multifatorial. O dano retiniano que caracteriza a doença resulta do extravasamento e não perfusão capilar.5 Achados de fundo de olho se caracterizam por microaneurismas, hemorragias, exsudatos lipídicos e algodonosos e neovascularização como mostra a figura 1, abaixo.
Em relação à exsudação, material lipídico extravasa para dentro da retina desorganizando a sua arquitetura podendo até gerar descolamento de retina. Já em relação à isquemia, se esta ocorrer na região macular, o paciente rapidamente experimentará perda da visão e ou do campo visual, e se ocorrer na periferia, estímulo a proliferação de neovasos pode causar sangramento intraocular e descolamento de retina e conseqüentemente, cegueira.
A RD geralmente tem a tendência de com o tempo progredir causando maior lesão retiniana anatômica e funcional e portanto perda visual. Atualmente é classificada em 2 categorias, a RD não proliferativa (RDNP) que por sua vez é classificada em leve, moderada e grave e a RD proliferativa (RDP), que é classificada de precoce e alto risco.6
O edema macular diabético (EMD) é uma das principais causas de perda visual na RD podendo estar presente tanto na RDNP como na RDP, é classificado em a) não clinicamente significativo, b) clinicamente significativo (EMDCS) que pode ser focal ou difuso, c) maculopatia isquêmica, com ou sem EMDCS, d) edema macular cistóide.7
Ao detectar através do mapeamento de retina a presença de RD, esta será classificada e conforme o estágio, outros exames complementares podem ser solicitados para diagnóstico, tratamento e seguimento, são eles:
1. Angiofluoresceinografia
2. Tomografia de Coerência Óptica
3. Ultrasonografia Ocular
Tanto o oftalmologista quanto o generalista ou endocrinologista, devem ter em mente que o tratamento da RD visa intervenção primária e secundária. Na primária o objetivo da terapêutica visa o controle da hipertensão arterial sistêmica, colesterol, visto que estudos observacionais sugerem que a dislipidemia aumenta o risco de RD, particularmente o edema macular.
Contudo, é o controle glicêmico que tem maior importância na incidência de RD, tendo os estudos epidemiológicos mostrado forte relação entre o nível de HbA1c e a progressão e incidência de RD.
Já o tratamento secundário consiste em aplicação de laser e medicações intra-vítreas(Fig. 2, abaixo).
O tratamento de escolha para a RDNP grave ou RDP é a panfotocoagulação, fig. 2, abaixo, na qual marcas de laser são aplicadas por toda a retina poupando a região macular.8 Entretanto, em certos casos, existe a necessidade de realização de Vitrectomia Pars Plana, como nos pacientes com RDP avançada incluindo aqueles casos em que há hemorragia vítrea inabsorvida ou fibrose, áreas de tração envolvendo ou ameaçando a região macular e, mais recentemente, em edema macular persistente devido a tração vítrea.9
Para o EMDCS com características focais, já é estabelecido o tratamento através de laser aplicado diretamente nos microaneurismas, entretanto insatisfatórios resultados são obtidos para os indivíduos com EMDCS difuso.
Nos últimos anos várias medicações para tratamento de doenças retinianas tem sido desenvolvidas e ajudado no tratamento do EMDCS difuso. Entre elas temos os corticóides. O Acetato de Triancinolona tem potente ação anti-inflamatória e antiangiogênica e tem sido usado no tratamento de EMD, fig. 3, abaixo.10
Mais recentemente, agentes antiangiogênicos foram descobertos e estão sendo utilizados para o tratamento da RD tanto a proliferativa como o EDM, pois estas medicações tem a propriedade de suprimir o “Vascular Endothelial Growth Factor” (VEGF) importante fator de desenvolvimento da doença.
Entre estes agentes temos o Pegaptanib (Macugen; Pfizer, New York, New York) Inibidor da isoforma 165 do VEGF, Ranibizumab (Lucentis®; Genentech, South San Francisco, California) e bevacizumab (Avastin®, Genentech), fig 3, abaixo. O organograma ilustrado na figura 4, abaixo, mostra os tipos de tratamento do edema macular diabético de acordo com suas características.
E por último, se a doença causar seqüela visual irreversível, temos os auxílios de visão sub-normal, que utiliza lupas e telelupas para magnificação visual.
Nos últimos anos, aconteceram vários avanços no tratamento da RD determinados por estudos multicêntricos e novas perspectivas de melhores resultados surgiram com o aparecimento de novas medicações de aplicações intravítreas.

Fig. 1. Retinografia do olho esquerdo mostrando alterações microvasculares da retinopatia diabética.Fig. 2. Fundo de olho do paciente diabético ilustrando inúmeras marcas de laser
Fig. 3. Ilustração de injeção de medicação dentro do olhoFig. 4. Organograma para tratamento do edema macular diabético

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